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Assurance différée de soins médicaux : détail des conditions et du remboursement

Voici le détail des conditions et du remboursement de l’assurance différée de soins médicaux.

Qui peut en bénéficier ?

Chaque assuré qui compte au moins 16 années de participation à l'assurance

L'âge à partir duquel les prestations peuvent être accordées est fixé comme suit :

Durée de la participation Âge auquel s’ouvre le droit
16 années et moins de 18 années 57 ans
18 années et moins de 20 années 56 ans
20 années et moins de 22 années 55 ans
22 années et moins de 24 années 54 ans
24 années et moins de 26 années 53 ans
26 années et moins de 28 années 52 ans
28 années et moins de 30 années 51 ans
30 années et plus 50 ans

L'assuré reconnu inapte au travail (invalide)

L’assuré reconnu inapte au travail (invalide), en application des dispositions relatives à l'assurance maladie-invalidité du régime de la Sécurité Sociale d'Outre-Mer, peut bénéficier de l’assurance différée de soins médicaux.

Le conjoint et les enfants à charge

Le conjoint faisant partie du ménage d’un assuré bénéficiant déjà de l’assurance différée de soins médicaux, ou les enfants à charge de ce dernier peuvent également bénéficier de l’assurance.

Pour en savoir plus sur les conditions à remplir et les documents justificatifs à joindre, rendez-vous sur la page Assurance différée de soins médicaux : quelles personnes peuvent être reconnues à votre charge ?.

Le conjoint survivant et les orphelins

Le conjoint survivant et les orphelins, bénéficiaires des prestations de l'assurance vieillesse et décès du régime d'outre-mer, peuvent également être bénéficiaires, pour autant que :

  • l'assuré comptait au moins 16 années de participation à l'assurance ou que
  • l'assuré est décédé alors qu'il participait à l'assurance et ce, pendant les douze mois précédant la date du décès. Cette dernière condition n'est toutefois pas requise lorsque le décès survient à la suite d'un accident.

Le conjoint survivant (d’un assuré invalide) et les orphelins bénéficiant d'allocations en application des dispositions relatives à l'assurance maladie-invalidité du régime d'outre-mer peuvent également bénéficier de l’assurance différée de soins médicaux.

Pour en savoir plus sur le droit du conjoint séparé (n’étant pas inscrit dans les registres de la population à la même adresse que le titulaire de l’assurance), contactez-nous directement : nos coordonnées se trouvent sur la page Contact de ce site web.

Conditions à remplir par le preneur d’assurance

Résidence

Les catégories d’assurés suivantes ont le choix de leur pays de résidence :

  • les ressortissants des pays membres de l'Espace Economique Européen (E.E.E.),
  • les ressortissants de la Confédération Helvétique,
  • les apatrides et les réfugiés,
  • les ressortissants des pays avec lesquels aura été conclu un accord de réciprocité qui les en dispense,
  • le conjoint survivant ou l’orphelin (quelle que soit leur nationalité) d’un assuré qui avait une des nationalités mentionnées aux points précédents.

Les ressortissants des pays non visés aux points précédents (c’est-à-dire, majoritairement, les ressortissants non-européens) doivent résider légalement dans un des Etats membres de l’Union Européenne à l’exception du Danemark et du Royaume-Uni.

Interdiction de cumul d’assurance

Le remboursement des soins n'est pas accordé aux personnes qui sont en droit de prétendre à des avantages de même nature (c’est-à-dire à une assurance couvrant le remboursement de soins de santé) en application d'autres dispositions légales, contractuelles ou réglementaires belges ou étrangères ou d'un accord de réciprocité.

Comment sont remboursés les frais de soins de santé ?

En Belgique

Les frais de santé sont remboursés sur la base des barèmes et des critères prévus par les dispositions légales belges en matière d’assurance obligatoire maladie-invalidité (loi INAMI).

À l’étranger

Le remboursement des prestations de soins de santé se fait par assimilation aux prestations de la nomenclature d'usage en assurance maladie-invalidité belge (tarifs et critères INAMI).

Le principe de l’assimilation aux prestations de la nomenclature belge implique que le remboursement que vous recevez est le même que celui que vous auriez reçu pour un acte de même nature presté en Belgique.

En clair, voici quelques montants de remboursements prévus en Belgique au 1er janvier 2020 :

  • une consultation chez un médecin généraliste : 10,31 €,
  • une consultation chez un médecin spécialiste : 9,96 €,
  • une visite de contrôle chez un dentiste : 17 €.
  • Veuillez noter que le montant du remboursement peut donc être très inférieur au montant que vous aurez payé, selon le pays d’origine des frais médicaux.

    En cas de changement de situation…

    Dès l’ouverture de votre droit aux remboursements des soins de santé à charge de la Sécurité Sociale d’Outre-Mer, vous êtes tenus de nous signaler tout changement dans votre situation familiale et professionnelle (changement d’adresse, bénéfice d’une pension belge ou étrangère supplémentaire, divorce, etc.).

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